Onderstaand vindt u de gegevens die worden gevraagd bij de dagkassa van het kvw. Wanneer u de gegevens hier invult zijn ze bij ons bekend en hoeft u deze bij de kassa niet meer in te vullen. U dient wel bij de kassa de betreffende entrees te voldoen.

Voor het deelnemen aan de activiteit vlotvaren is het hebben van een zwemdiploma een vereiste, alsmede is uw toestemming noodzakelijk.

Voorwaarden \"info kvw\"*	Akkoord met onze voorwaarden
Voornaam deelnemer*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Postcode*
Huisnummer*
Straat*
Woonplaats*
Gsm nummer 1*
Voor- en achternaam gsm nr1*
Gsm nummer 2*
Voor- en achternaam gsm nr2*
E-mailadres* Uw mail adres wordt gebruikt om u de ingevulde gegevens via mail toe te sturen.
Geslacht*	Jongen Meisje
Geboortedatum*	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Huisarts* De gegevens van uw huisarts zijn nodig voor noodgevallen. Staat uw huisarts niet in de lijst, maak dan de keuze anders en geef naam en adres van uw huisarts via het veld opmerkingen.	-- maak een keuze -- Lanckohr Severens Bongers / Theunissen Klaassen Anders (aangeven via opmerkingen)
Is in bezit van zwemdiploma(s)*	Ja Nee
Heeft bij deze toestemming voor vlotvaren*	Wel toestemming Geen toestemming
Opmerkingen

Vink aan om nog iemand in te schrijven